Удаление межпозвоночной грыжи шейного отдела позвоночника

Шейный отдел позвоночника – верхний отдел позвоночного столба, содержит семь шейных позвонков и межпозвонковых дисков. Строение шейного отдела позвоночника напоминает сложный механизм с множеством шарниров с разными степенями свободы. Такое строение позволяет ему быть самым гибким и подвижным отделом, при максимальной компактности и прочности.

Шейный отдел позвоночника несет не только опорную функцию, он является вместилищем важнейших структур, в первую очередь нервных. В позвоночном канале располагается спинной мозг, окруженный жидкостью (ликвором) и заключенный в мешок твердой мозговой оболочки. Из спинного мозга на всем протяжении шейного отдела отходят нервные корешки. Последние выходят из позвоночника через межпозвонковые отверстия и стремятся к мышцам шеи, плечевого пояса, рук. Помимо двигательного импульса по корешкам идет сигнал от рецепторов тканей к головному мозгу, обеспечивая различные виды чувствительности. Помимо нервных структур, шейный отдел несет в себе богатую сеть артерий и вен.

К шейному отделу позвоночника, напрямую или опосредованно крепятся внутренние органы шеи: воздухоносные пути, верхние отделы пищеварительного тракта, эндокринные железы. Между множеством мышц шеи заключены массивные сосуды, питающие головной мозг и несущие кровь от него: сонные артерии и яремные вены.

В силу особенностей анатомии, значительной подвижности и характера переносимых нагрузок, дегенеративный процесс (процесс «старения и изнашивания» структур) для шейного отдела позвоночника к определенному возрасту (40-50 лет), является скорее нормой, чем патологией:

• межпозвонковые диски со временем теряют эластичность и высоту, хуже «амортизируют» внешние воздействия,
• при дегенерации диска, нагрузка на межпозвонковые суставы возрастает, развивается их воспаление с разрушением хрящевой ткани – артрит и артроз.

Процесс развивается медленно и проявляется спектром неприятных ощущений:

•  боли в шейном отделе позвоночника,
• мышечный спазм, вызывающий ощущение скованности.

Спазмированные мышцы шеи могут опосредованно влиять на сосуды, проходящие в шее и сплетения нервных корешков, провоцируя головную боль, головокружение, чувство онемения в руках. Перечисленные симптомы значительно ухудшают качество жизни, мешают повседневной деятельности, снижают качество сна, развиваются тревожные и депрессивные расстройства. При обследовании пациента с подобными жалобами, на МРТ шейного отдела позвоночника чаще всего обнаруживаются дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках. Устанавливается диагноз «грыжа диска» и весь комплекс жалоб пациента «сваливается» на неё. Однако, перечисленные симптомы не имеют прямой связи с грыжей диска в шейном отделе.

Процесс образования грыжи диска связан с истончением фиброзного кольца и пролабированием хрящевого пульпозного ядра (сердцевины диска) за его пределы. Ряд авторов считает, что процесс образования грыжи на шейном уровне связан с физическими нагрузками и родом деятельности пациента, а также, скорее всего, генетически детерминирован. При разрыве фиброзного кольца диска, фрагмент хряща может мигрировать в позвоночный канал, сдавливая и смещая нервные структуры. Одномоментно, в области разрыва диска активируется каскад биохимических реакций, запускающих воспалительный процесс. Влияние указанных факторов на нервные структуры вызывает характерные нарушения и симптомы.

Симптомы грыжи шейного отдела позвоночника определяются раздражением той нервной структуры, к которой она прилежит. Чаще всего такой структурой является нервный корешок – крайне нежный и тонкий тяж нервных волокон. Так как нервный корешок фактически является «кабелем», проводящим нервные импульсы, его сдавление и смещение, а также воспалительный процесс вокруг него вызывает нарушение проведения информации, а также провоцирует сигнал в виде боли.

1. Болевые ощущения при раздражении нервного корешка, как правило, сложно спутать с каким-либо иным состоянием. Боль интенсивная, иногда жгущая, реже напоминает удар током. Ключевое значение имеет локализация боли, т.е. боль при сдавлении корешка будет ощущаться только в той области за иннервацию которой «отвечает» данный корешок. В «классической» ситуации боль распространяется от шейного отдела позвоночника в область надплечья и вниз по руке. Иногда боль захватывает пальцы кисти, распространяясь в виде «полосы» по передней, наружной, внутренней либо задней поверхности руки (в зависимости от «этажа» страдающего корешка). Пациенты порой описывают болевые ощущения как: «удар палкой по руке», «рука зажата в тисках», «боль в мышце после физической тренировки усиленная в несколько раз». Интенсивность боли может достигать такой силы, что пациент не может принимать горизонтальное положение, поднимать руку.

2. Неврологический дефицит. Неврологические нарушения обусловлены травмой нервных структур в результате механического сдавления и смещения, а также влияния воспалительного процесса. Неврологический дефицит может проявляться в виде мышечной слабости (парез, паралич), а также различных нарушений чувствительности, от снижения и утраты. Пациенты предъявляют жалобы на слабость в руке: ограничение подъема над головой, слабость сгибания, либо разгибания в локте.  Так же отмечается скованность и неловкость в пальцах: «изменился почерк», «кисть не держит предметы», «проблема с застегиванием пуговиц».

Наиболее грозными и заслуживающими особого внимания являются симптомы сдавления спинного мозга, проявляющиеся: 

• проводниковыми нарушениями в виде слабости в ногах,
• дисфункцией тазовых органов,
• изменением  чувствительности различной локализации,
• нарушением координации движений.

Следует помнить, что вмешательство в сложный и сбалансированный механизм шейного двигательного сегмента должно преследовать четкую и очевидную цель, т.е. быть обоснованным и оправданным. Только в ситуации, когда грыжа диска сопровождается характерными клиническими симптомами, требуется рассмотрение вариантов хирургического лечения

Абсолютным показанием к удалению грыжи межпозвонкового диска является прогрессирующий неврологический дефицит. Стремительно слабеющие конечности, нарушение функции тазовых органов, стойкое, прогрессирующее нарушение чувствительности должно сподвигнуть хирурга и пациента к активным действиям во избежание необратимых последствий.

Болевой синдром является относительным показанием к удалению грыжи диска, однако, зачастую является единственным клиническим проявлением заболевания. Считается, что отсутствие эффекта (в виде снижения интенсивности боли) в течение 6-8 недель от начала консервативного (нехирургического) лечения является доводом в пользу хирургического решения проблемы.

Технически, осуществить удаление межпозвоночной грыжи диска можно двумя способами: из переднего и заднего доступа с использованием микрохирургической либо эндоскопической техники. Выбор каждого конкретного метода удаления зависит от:

• локализации грыжи,
• клинической картины,
• анатомических особенностей,  как сегмента, так и шейного отдела позвоночника в целом),
• собственного опыта хирурга и его взгляда на проблему.

Специалисты клиники Axis в Москве владеют всеми основными техниками удаления грыж межпозвонковых дисков. Эффективность и безопасность этих техник доказана опытом мирового хирургического сообщества, а также на практике  специалистами клиники.  Подобные операции регулярно проводятся в Клинике на протяжении более 15 лет ее существования.

1. Удаление из заднего доступа. 

Предполагает проникновение в позвоночный канал через небольшой разрез на задней поверхности шеи. Принцип проведения операции схож с таковым при удалении грыжи на уровне поясничного отдела. Однако, анатомические особенности шейных позвонков вносят некоторые коррективы в процесс удаления. После осуществления доступа в позвоночный канал перед хирургом стоит задача извлечь грыжу из-под нервного корешка. Грубо смещать и оттягивать нежные нервные структуры, чтобы подобраться к грыже – нельзя. Соответственно для успешного проведения подобной операции требуется безупречная хирургическая техника и опыт. Грыжа извлекается из-под корешка специальными микроинструментами, под контролем зрения, усиленного  микроскопом.     

2. Удаление  из переднего доступа.

При центральном расположении грыжи диска, наличии сужения межпозвонкового отверстия в которое выходит корешок, анатомически узком позвоночном канале и других состояниях, предпочтительнее выполнять удаление межпозвоночной грыжи из переднего доступа. 

Сама перспектива переднего доступа к шейным позвонкам чаще всего является наиболее пугающей для обывателя. «Ведь позвонки где-то там внутри, возле спины, нужно пройти сквозь горло, отрезать нервы и сосуды». Однако, на самом деле передний доступ зачастую является менее трудоемким для хирурга и менее травматичным для пациента в сравнении с задним. При желании каждый может «нащупать» шейный позвонок, если поставить палец между кивательной мышцей и трахеей. Продвигая палец глубже, как-бы раздвигая ткани и немного опуская голову можно упереться пальцем в твердую поверхность тела позвонка. В этой области делается небольшой разрез кожи в глубине кожной складки шеи, затем устанавливается трубчатый расширитель: получается доступ к передней поверхности тел позвонков и межпозвонковым дискам. При этом все нежные нервные структуры находятся глубоко внутри, ведь они заключены в позвоночном канале за телами позвонков и дисками.  Технический смысл операции заключается в доступе к структурам позвоночного канала и грыже диска непосредственно через пространство межпозвонкового диска. Сам он, чаще всего подлежит удалению. Широкий передний доступ дает большее пространство для маневра с минимальным риском травмы нервных структур (в отличие от заднего доступа).