Стабилизация позвоночника

При нестабильности позвоночника пациент может столкнуться со следующими клиническими проявлениями:

1. Боль. Болевой синдром является основной причиной обращения к врачу. Структуры позвоночника чрезвычайно богаты болевыми рецепторами. В дополнение, сам он ограничивает нежные нервные структуры внутри позвоночного канала, несущие сигнал к головному мозгу. 

Воздействие на указанные рецепторы и проводники сигнала при нарушении анатомической и функциональной целостности позвоночника вызывает целый спектр болевых ощущений разной локализации, интенсивности и качества. 

От интенсивной, нестерпимой жгущей боли в туловище и конечностях при повреждении спинного мозга в результате травмы, до локальных неприятных ощущений при непродолжительной ходьбе, возникающих в пояснице и ноге при спондилолистезе (смещении поясничного позвонка).

1. Неврологический дефицит. Может проявляться нарушением работы мышц в виде их слабости (парез, паралич), изменения тонуса (спастика, атония); нарушения различных видов чувствительности (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия и др); нарушение работы внутренних органов: функции органов таза (недержание либо задержка мочи, ритма опорожнения кишечника, проблемы с эрекцией и эякуляцией и др)     
2. Прогрессирующая деформация позвоночника. Зачастую развивается при отсутствии или неправильном лечении острой нестабильности. Примером может служить постепенное развитие деформации после компрессионного перелома тела позвонка, либо в результате врожденного заболевания соединительной ткани. Здесь работает принцип «деформация рождает деформацию». Клиновидно деформированное тело позвонка в результате смещения является «слабым звеном» и «тянет за собой» соседние.  

При отсутствии правильного подхода к тактике лечения нестабильности позвоночника можно значительно ухудшить качество жизни пациента. В настоящее время это состояние лечится только с помощью операции по стабилизации.

Подход современной медицины предполагает восстановление стабильности (фиксации) одного или нескольких сегментов позвоночника путем имплантации специально созданных и тщательно изученных медицинских изделий. Любая имплантация инородных материалов в организм должна быть оправдана. 

Основные показания к установке имплантатов:

1. Наличие острой, либо подтвержденной хронической нестабильности позвоночника.
2. Варианты декомпрессии (освобождения) нервных структур, связанные с удалением функционально значимых частей позвоночно-двигательного сегмента. Например, удаление межпозвонковых суставов при стенозе межпозвонкового отверстия, удаление межпозвонковых дисков при стенозе позвоночного канала. 

Риск проведения хирургического вмешательства должен оцениваться лечащим врачом, совместно с анестезиологом и озвучен пациенту (в зависимости от ситуации может понадобиться мнение смежного специалиста, соответствующего профиля: кардиолога, пульмонолога, нефролога и т.д.).

1. Отсутствие признаков нестабильности, либо предпосылок к ее развитию после планируемой операции. Иными словами, установка винтов, либо межостистого имплантата при банальной микродискэктомии (удаление грыжи диска) «на всякий случай» является неоправданной тактикой лечения
2. Относительным противопоказанием считают наличие тяжелого сопутствующего соматического заболевания у пациента, выраженного остеопороза (т.е. «размягчения» костной ткани).

Все необходимые для хирургии анализы и исследования возможно пройти в клинике. Результаты готовы в течение 5-6 часов от момента сдачи, цены на анализы уточняйте в клинике.  Пребывание в стационаре редко требует более 5 дней.

По готовности анализов, после осмотра анестезиолога, пациент перемещается в операционную. Все спинальные операции выполняются под общим наркозом. Для глубокого сна и неподвижности вводятся специальные препараты. Для обеспечения адекватной функции дыхания, в дыхательные пути устанавливается специальная трубка и подключается к аппарату. 

Ни момент установки, ни момент удаления трубки пациент не чувствует, потому что все манипуляции начинают с внутривенного укола специальным препаратом – человек засыпает и просыпается только после того как хирургическое вмешательство закончено. Дополнительно, на голову пациента крепятся специальные датчики, позволяющие оценивать глубину сна, поэтому спонтанное пробуждение пациента исключено. 

Пациента располагают на специальном рентгенпрозрачном, функциональном операционном столе. В положении «лежа на животе» на специальной мягкой раме. Выполняется разметка с использованием системы рентгеновской операционной навигации. Выполнять стабилизирующие операции без таких систем навигации – нельзя. 

После получения нужных изображений определяется уровень вмешательства, в соответствии с которым определяется длина и место разреза кожи. Чаще TLIF выполняется из двух небольших разрезов по бокам от «средней линии» позвоночника. 

После разреза кожи в рану устанавливается специальный небольшой трубчатый расширитель, подключается операционный микроскоп с источником направленного света. Далее, хирург используя микроинструменты удаляет дужку и межпозвонковый сустав пораженного позвонка, попадает в позвоночный канал, выполняется освобождение нервных структур. 

После декомпрессии корешки смещаются специальным инструментом, «под ними» находится межпозвонковый диск, который также частично удаляется. В полость диска под контролем рентгеновской навигации устанавливается имплантат – полимерный «кейдж» необходимого размера. 

Кейдж спроектирован таким образом, что будучи установленным между позвонками, он уже не сместится. В нем предусмотрено техническое отверстие, через которое впоследствии будет прорастать костная ткань. Позвонки срастутся между собой «сквозь» и вокруг кейджа. 

Для обеспечения стабильности в период формирования костного блока, в тела позвонков через ножки под контролем рентгена устанавливаются винты (транспедикулярная фиксация), каждая пара винтов фиксируется титановыми стержнями. На выходе получается монолитная цельная структура. 

Рана ушивается послойно, на кожу кладется косметический шов не требующий удаления. Операция на 1 сегменте позвоночника занимает 2-3 часа в зависимости от конкретных анатомических особенностей пациента.

Для обеспечения максимально прочной и надежной фиксации позвонков нужно зафиксировать между собой их тела, как наиболее массивные и богатые костным матриксом структуры. За период существования спинальной медицины предложены сотни различных методик стабилизации. Наиболее оправданными, эффективными и безопасными признаны межтеловая и транспедикулярная фиксация позвонков (тфп).

Межтеловая фиксация – установка имплантата между телами позвонков.

Транспедикулярная фиксация позвоночника (“pediculus” – лат. ножка) – установка имплантата (винта) в тело позвонка через ножку.

Операция ТПФ проводится под рентгеновским контролем, что обеспечивает контроль за каждым движение. Это позволяет избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур.

При установке винтов следует соблюдать следующие правила:

• отсутствие пространства между костью и винтом;
• исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов;
• импланты, при фиксации позвоночника пластинами, не должны касаться этих конструкций.

В зависимости от поставленной задачи, межтеловую и транспедикулярную фиксации можно и нужно сочетать. Клиника Аксис в Москве располагает специалистами, владеющими знаниями и умениями проведения различных операций по стабилизации позвоночника, а также необходимым оборудованием, инструментами и расходными материалами, обеспечивающими эффективность и безопасность.

Выбор наиболее подходящего метода стабилизации позвоночника зависит от проведенных ранее обследований, диагностированных патологий и общего состояния пациента.

В раннем послеоперационном периоде пациент может жаловаться на неприятные ощущения в области операционной раны, которые снимаются различными анальгетиками. Вставать и ходить можно уже через 6-8 часов. Можно садиться и сидеть, лежать в любой удобной позе. Не рекомендованы:

• глубокие наклоны вперед в течение 3-4 недель, 
• подъем грузов (более 3-5 килограмм) с пола, а также над головой, 
• резкие смены положения корпуса корпуса и нагрузки по оси позвоночника.

Заниматься активными видами спорта допускается спустя 8-10 недель. При наличии чувствительных и/или двигательных нарушений, целесообразно проведение реабилитационных мероприятий в условиях специализированных центров. 

На все вопросы, касающиеся активности и режима в послеоперационном периоде пациенту ответит наш специалист по адаптивной физкультуре. После выписки из стационара врачи клиники AXIS остаются на связи с пациентами для наблюдения за состоянием. Это залог успеха для возвращения пациента к повседневной жизни.

Позвоночный столб является наиболее важной частью опорно-двигательного аппарата человека. Он состоит из позвонков, количество количество которых варьируется от 32 до 34. Позвонки сгруппированы в 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. 

Большинство позвонков шейного, все позвонки грудного и поясничного отделов имеют тело, ножки, дужки, суставные отростки и несколько дополнительных отростков. Все эти прочные костные образования связаны между собой таким образом, что в центре позвоночника образуется полость – позвоночный канал, в котором располагаются нежные нервные структуры. Тела позвонков принимают на себя основную нагрузку при поддержании туловища в пространстве и защищают позвоночный канал спереди, дужки позвонков закрывают его сзади и накладываются друг на друга подобно черепице. 

Каждая пара позвонков имеет 3 точки крепления – межпозвоночный диск спереди и пара межпозвонковых суставов сзади, такая пара имеет название: позвоночно-двигательный сегмент. Соединяясь таким образом позвонки превращаются в достаточно жесткую и в то же время подвижную цепь – позвоночный столб. Нарушение гармоничной работы сложного механизма позвоночно-двигательных сегментов характеризуется термином «нестабильность».

Наиболее часто встречаются два вида нестабильности: острая и хроническая. Острая нестабильность, как правило, вызвана: 

• разрушением структур в результате травмы,
• ростом опухоли, 
• гнойно-воспалительным процессом.

Диагностика острой нестабильности зачастую не представляет большой проблемы для практикующего врача и не вызывает вопросов относительно способа лечения. Хроническая же нестабильность требует тщательного диагностического поиска во избежание совершения ошибок, связанных с неправильно выбранной тактикой лечения.

Чтобы наглядно понимать, как проходит стабилизация позвоночника, стоит рассмотреть конкретный пример. Такое заболевание, как дегенеративный спондилолистез, является одним из частых случаев, когда требуется фиксация позвоночника. 

Дегенеративный спондилолистез – это смещение одного позвонка относительно другого, вперед (антелистез), либо назад (ретролистез). 

Термин дегенеративный – означает, что процесс развивается постепенно, по мере «изнашивания» структур, отвечающих за целостность сегмента (чаще всего межпозвонковых суставов). 

На первый взгляд, в смещении позвонков относительно друг друга не видится большой проблемы, ведь позвоночник и должен быть подвижен. Но со временем оно приводит к механическому сдавлению и раздражению нежных структур позвоночного канала. Для поясничного отдела такими структурами являются корешки «конского хвоста» («пучок» нервов в позвоночном канале исходящих от спинного мозга и идущих к ногам и внутренним органам). 

Чаще всего спондилолистез развивается и усугубляется в ответ на нагрузки извне. Так пациент может не испытывать проблем в положении «лежа» и «сидя», однако, при попытке встать, а также в положении «стоя» и при ходьбе, нагрузка на поврежденный сегмент увеличивается. Появляются симптомы – боль в пояснице с отдачей в ноги, нарастающая слабость в ногах и хромота после прохождения небольшой дистанции, разнообразные нарушения чувствительности в ногах. 

МРТ-исследование не всегда показательно для постановки диагноза в нейрохирургии. МРТ делается в положении «лежа», в таком положении нагрузка на позвоночник минимальна и позвонки находятся «на своем месте», нестабильность «маскируется».  

При дегенеративном спондилолистезе больше информативна   рентгенография в боковой проекции в положении «стоя», «с прогибом вперед» и «назад». Метод имеет название  «функциональная спондилография» или «спондилография с функциональными пробами». 

Наиболее часто, для лечения нестабильного спондилолистеза применяется операция TLIF – Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, которая заключается в сращении позвонков между собой с помощью установки межтелового имплантата и 4 винтов со стержнями. 

Операция выполняется через один, либо нескольких небольших разрезов на пояснице. Цель вмешательства – достижение состояния, при котором происходит сращение двух нестабильных позвонков сегмента в один. Считается, что сращение двух позвонков на поясничном, либо шейном уровне никак не сказывается на объеме движений этих уровней. 

Установка металла не является самой целью, он нужен для удержания позвонков в нужном положении в период их сращения, по аналогии с пластинами, устанавливаемыми при хирургии переломов в травматологии.