Туннельные синдромы руки

Под туннельным синдромом (синонимы: туннельная невропатия,) принято понимать комплекс чувствительных, двигательных и трофических нарушений, обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель).

Стенки туннеля являются естественные анатомические структуры (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Если канал сужается и возникает сдавление нерва.  Предрасполагающими факторами развития туннельного синдрома являются врожденная узость канала и наличие врожденных аномалий в виде дополнительных фиброзных тяжей, костных шпор.  Возникновению туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы. Поэтому они появляются чаще у лиц, профессии которых связаны с выполнением стереотипных движений. 

Клинические проявления

Картина туннельного синдрома включает в себя, вмести или по отдельности, чувствительные расстройства (стреляющие клюющие боли, онемение, чувство «мурашек», покалывание во время движения), двигательные нарушения (ограничение объема движения, слабость,) и трофические изменения (уменьшение в объеме, «проваливание» мышц кисти). Чаще всего заболевание начинается с боли или чувствительных расстройств. Реже возникают двигательные нарушения. Трофические изменения обычно выражены незначительно, однако, в случаях  существенной компрессии нерва, они могут быть единственным проявлением заболеваниями и развиваться в течение нескольких месяцев.

Диагностика

Как правило, диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и по результатам ряда клинических тестов, которые позволяют дифференцировать различные виды туннельных синдромов. В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Степень сдавления нерва и состояние его внутренней структуры можно определить также с помощью ультразвукового исследования, МРТ. Все эти исследования проводятся для уточнения диагноза и исключения других схожих проблем могущих вызвать нарушение функции нерва.Принципы лечения
Обычно поводом для обращения к врачу чаще всего является боль, с которой пациенты не могут справиться сами. В начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение направленное на:

• - изменение привычного моторного  стереотипа, а иногда и образа жизни. Уменьшение (прекращение)  воздействия неблагоприятного - фактора (изменение нагрузки). Этому способствует иммобилизация (ограничение подвижности в зоне поражения с применением ортезов), оптимальная организация рабочего места.
• - уменьшение воспаления. Противовоспалительная терапия. Традиционно используются препараты группы диклофенака, кеторолака, ибупрофена, индометацина, кетопрофена и нимесулида.  Как правило, это широко доступные мази с «разогревающим» эффектом и таблетированные препараты. Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений.
• - Весьма эффективным и приемлемым для большинства видов туннельных невропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона в область ущемления.
• - Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с различными противовоспалительными, противоотечными препаратами и препаратами, улучшающими кровоснабжение. Их можно проводить в условиях поликлиники

Хирургическое вмешательство

К хирургическому лечению обычно прибегают, когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирур¬гическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля».

Синдром карпального канала

Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенным. Он обусловлен сдавливанием срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой вместе с 9 сухожилиями сгибателей пальцев в подобной туннелю трубе (карпальный туннель) в кисть запястья. Сдавлению нерва в обасти запастья чаще всего способствуют следующие факторы:

• - Травма (сопровождающаяся местным отеком, растяжением сухожилий, переломом костей).
• - Хроническая микротравматизация связанная с частыми повторными движениями (у машинисток, при постоянной длительной работе с компьютером).
• - Заболевания, сопровождающиеся отеками, деформациями сухожилий, костей (ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, беременность).

Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в кисти, реже в  руке. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда   возникают ночью.   При длительно существующем заболлевании боли могут подниматься до уровня локтевого сустава.  Постепенно может  так же развиться гипотрофия мышц кисти. Она проявляется уменьшением мышечной массы так называемого «возвышения большого пальца» на ладони и межкостных мышц как на ладонной так и на тыльной поверхности кисти.

Хирургическое лечение

 При синдроме карпального канала слабой или средней выраженности более эффективно консервативное лечение. В случае, когда исчерпаны все средства консервативной помощи, прибегают к хирургическому лечению.  Оно заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии.
Под местной анестезией с одновременным применением легких снотворных препаратов производится кожный разрез производится по кожной складке в проекции «карпального канала». Чаще в поперечном направлении, реже продольно.  Среди сухожилий выделяется срединный нерв. Затем под кожей над нервом при помощи специального инструмента формируется узкий канал в который вводится клинок эндоскопа. Мягкие ткани над нервом разводятся тупо.  Утолщенная связка рассекается ножницами на всю ширину  по обе стороны карпального канала и удаляется. Кожа зашивается косметическим швом

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала. К его появлению могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе. Поэтому этот синдром относят к расстройству, называемому аккумулированным травматическим расстройством (синдром чрезмерного использования).    Чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения. Прямая травма также может способствовать развитию синдрома кубитального канала, например, при опоре на локоть во время сидения.

Клинические проявления

Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Появляется неуверенность при выполнении привычных бытовых действий. Например, трудно налить воду из чайника, удержать вилку или нож. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Диагностика

 На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
При стертой клинической картине верификации диагноза могут помочь описанные выше электромиография и ультразвуковое исследование нерва.

Хирургическое лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение: уменьшение нагрузки на локоть, рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов и т.д.
Если применение традиционных методов консервативной терапии не оказали положительного влияния, то  обсуждается  вопрос о проведении операции. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва в кубитальном канале. В нашей клинике применяются эндоскопическия и микрохирургическая декомпрессия нерва.
В случае проведения микрохирургической операции
Под местной анестезией с одновременным применением легких снотворных препаратов производится кожный разрез  поперек прохождения нервного ствола непосредственно у входа и выхода в кубитальный канал.  Выделяется ствол нерва, затем непосредственно над нервом при помощи инструмента формируется подкожный канал. Часть связки рассекается из верхнего разреза. Из нижнего разреза рассекается край мышцы и нижняя часть связки.  Операция производится при помощи хирургической лупы с увеличением 4,2.
В случае проведения эндоскопической декомпрессии нерва
в аналогичных предыдущей операции условиях производится один разрез над локтевым суставом.  Выделяется нерв и формируется канал под кожей.
В сформированный канал вводится клинок с закрепленным эндоскопом. Под контролем зрения, начиная здорового участка нерва связка, формирующая внешнюю стенку туннеля рассекается с двух сторон на всю ширину  вплоть до мышцы на предплечье. Затем кожный разрез ушивается косметическим швом.
Оперативные вмешательства, как правило, длятся не более часа. Пребывание в клинике занимает 2-3 дня. Общий период восстановления после операции зависит от индивидуальной переносимости пациента и может продолжаться от 2,5  до 4-х недель. В некоторых случаях в послеоперационном периоде проводится противоотечная  лекарственная и физиотерапия. Назначается лечебная физкультура